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医保常识
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舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
各县(区)人民政府,市政府直属各单位:
为进一步统筹推进城乡基本医疗保障制度建设,建立城乡一体化的基本医疗保障体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和省医改有关精神,结合我市实际,现就建立全市城乡居民基本医疗保险制度,统一制度框架实施市级统筹提出如下实施意见:
一、引导思想、目标任务和统筹模式
(一)引导思想。以科学发展观为统领,认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革、统
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筹城乡协调发展的重大决策部署,统筹规划、精心组织、有序推进,建立城乡一体化的基本医疗保障体系,增强城乡居民基本医疗保险公平性,提升基本医疗保障能力。
(二)目标任务。整合全市城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗制度,建立全市城乡居民基本医疗保险制度,实施市级统筹。扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面,参保率稳定在95%。2012年9月1日起全市实行统一的城乡居民基本医疗保险政策,实现保障范围、医保年度、筹资标准、待遇水平、经办规程和基金管理等统一,参保人员在全市范围内实行城乡居民基本医疗保险“一卡通”。
(三)统筹模式。城乡居民基本医疗保险市级统筹实行“统一政策、分级管理,统一预算、分级核算,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的办法。各县(区)政府对本地城乡居民基本医疗保险工作负总责,进一步扩大覆盖面,强化基金征缴,多渠道筹措资金,加大财政投入力度,严格实行基金预算,保障城乡居民基本医疗保险所需资金。建立市级调剂金,对基金收支平衡确有困难的县(区),市级调剂金给予适当调剂补助。
二、政策措施
城乡居民基本医疗保险的主要政策实行“八统一”:
(一)统一参保范围。
凡职工基本医疗保险参保范围以外具备下列条件之一的,均可参加城乡居民基本医疗保险。
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1.18周岁以上未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民(不包括全日制在校学生);
2.本市户籍未满18周岁和18周岁以上在本市区域内就读的全日制在校学生;
3.市外户籍在本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类高等学校的学生;
4.市外户籍在本市居住并取得《浙江省居住证》,且未参加户籍地基本医疗保险的人员,可参加我市城乡居民基本医疗保险。
以上1类人员以下简称成年人,2、3类人员以下简称未成年人,4类人员按年龄区分成年人和未成年人。
(二)统一参保办法。
城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由县(区)政府负责,具体操作流程由县(区)负责制定。
1.城乡居民基本医疗保险参保费用每年征缴一次,参保对象应在规定时间内缴纳个人参保费用。
2.参保对象应以户为单位在户籍(或居住地)所在地办理参保手续,已参加基本医疗保险的除外。本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类高等学校的学生,在所在学校办理参保手续。
3.本市户籍新生儿出生后,可在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险,参保时需全额缴纳当年度个人参保费用,其中出生三个月内参加的,自出生之日起享受当年新参保人员待遇;出生三个月后参加的,自参加之日起享受当年新
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参保人员待遇。
4.本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员,可在年度缴费截止后,在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险,参保时需全额缴纳当年度个人参保费用,在缴费次月起,享受当年新参保人员待遇。
5.持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员,经当地有关部门确认后应保尽保,个人参保费用由当地财政部门负责解决。
(三)统一医保年度。
从2012年起,城乡居民基本医疗保险年度统一为当年的9月1日至次年的8月31日。
(四)统一筹资标准。
建立与经济社会发展相协调、与城乡居民医疗需求相适应的城乡居民基本医疗保险筹资增长机制,逐步提高筹资水平和保障水平,按照个人缴费和政府适当补助的方式,筹集城乡居民基本医疗保险基金。
1.城乡居民基本医疗保险基金的组成:
(1)个人缴纳;
(2)政府补助;
(3)公民、法人、其他组织的捐赠;
(4)其他收入。
2.筹资标准为:成年人每人每年560元,其中个人缴纳200元,各级财政补助360元。未成年人每人每年460元,其中个人缴纳150元,各级财政补助310元。市财政按照各县(区)
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实际参加城乡居民基本医疗保险的人数,给予每人每年15元补助。
(五)统一待遇水平。
城乡居民基本医疗保险定点单位指定点医疗机构和定点零售药店,定点医疗机构分市内定点医疗机构和市外定点医疗机构,市外定点医疗机构分市外我市定点和市外我市未定点当地医保定点,定点零售药店仅限市内。参保人员在定点单位发生的医疗费用按规定办法享受医疗待遇,在非定点单位发生的医疗费用不纳入基金支付范围。成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医,发生的符合医保支付规定的医疗费用,先由个人承担10%,再按相应规定比例享受医疗待遇。
1.基金年度最高支付限额。基金年度最高支付限额为参保时上年度全市城镇居民人均可支配收入的6倍。在同一医保年度内,成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过基金年度最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害门诊医疗费用、意外伤害残疾及意外伤害身故的报销之和不得超过基金年度最高支付限额。
2.成年人医疗保险待遇。
(1)住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院,起付标准为:三级及相应医疗机构1000元,二级及相应医疗机构800元,二级以下及相应医疗机构300元。同一医保年度内第二次及以上住院的,其起付标准为相应级别定点医疗机构的50%,且不低于300元。
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成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付比例为:二级以下及相应医疗机构,起付标准以上部分,支付80%。二级及相应医疗机构,起付标准以上部分,支付70%。三级及相应医疗机构,起付标准以上至6万元(含6万元)部分,支付55%;6万元以上部分,支付60%。在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付比例为:起付标准以上至6万元(含6万元)部分,支付45%;6万元以上部分,支付50%。
成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的,以90天为一次结算周期。
(2)普通门诊医疗待遇。成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付比例为:首次参保的支付10%,连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付10%。
(3)特殊病种门诊待遇。成年人患特殊病种经确诊后,在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用,基金支付50%。
(4)异地居住人员在办理异地居住手续后,在市外定点医疗机构住院和普通门诊发生的医疗费用,按市内相应定点医疗机构支付比例报销。参保人员外出期间在医疗机构急诊发生的医疗费用,按市内相应定点医疗机构支付比例报销。
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3.未成年人医疗保险待遇。
(1)住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院,其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点,住院起付标准统一为300元;发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付比例为:起付标准以上至1万元(含1万元)部分,支付70%(二级以下及相应医疗机构支付80%);1万元以上至3万元(含3万元)部分,支付80%;3万元以上部分,支付90%。
未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的,以90天为一次结算周期。
(2)普通门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付的比例为:首次参保的支付10%;连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金支付10%。
(3)特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后,在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用,基金支付60%。
(4)意外伤害门诊。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗,发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%,基金最高支付限额为5000元,超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。
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(5)意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的,基金支付2万元。
(6)意外伤害残疾。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害引起残疾的,按残疾程度支付残疾保障金,基金最高支付限额为2万元,支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》(银发〔1998〕322号)规定。
意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内基金最高支付金额为2万元。
4.特殊病种范围。(门诊特殊病种的诊断标准和治疗规范另行制定)
本办法规定的特殊病种为:
(1)白血病;
(2)全身各系统恶性肿瘤;
(3)先天性心脏病和慢性肺源性心脏病;
(4)心功能不全三级及以上;
(5)再生障碍性贫血;
(6)血友病;
(7)肝硬化功能失代偿期;
(8)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);
(9)脑血管意外后遗症;
(10)颅脑及脊柱外伤后遗症;
(11)颅内及椎管内占位性病变;
(12)精神分裂症;
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(13)重症情感性精神障碍;
(14)儿童孤独症;
(15)系统性红斑狼疮;
(16)重症肌无力;
(17)肺结核(免费政策外治疗费用);
(18)10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用;
(19)器官移植术后抗排异治疗;
(20)艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)。
要求享受特殊病种门诊医疗待遇人员,须由各县(区)社会保险经办机构鉴定并办理确认手续。
5.住院分娩医疗待遇。参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用,基金支付标准为:病理因素剖宫产每人次补助1200元;其他住院分娩每人次补助800元。
6.推进和落实城乡居民重大疾病医疗保障试点工作,提高城乡居民重大疾病的综合保障力度,有效减轻重大疾病患者的医疗负担。全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障工作,参保人员在重大疾病医疗保障指定医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,基金支付75%。具体办法及其他重大疾病保障与救助另行规定。
7.健康体检。参保人员可按有关规定享受免费健康体检服务。
(六)统一经办规程。统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办规程和管理制度,建立全市统一的城乡居民基本医疗保
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险信息管理体系,实现全市城乡居民基本医疗保险“一卡通”结算。
1.参保人员在实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用,应凭医保卡等相关证明,按医保有关规定在定点医疗机构刷卡结报,个人只付自负部分医疗费用,按规定应由基金支付部分,由各县(区)经办机构与定点医疗机构结算。
2.参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用,先由个人自理,再凭本人有效身份证明、医保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等到各县(区)经办机构服务窗口结报。
3.县(区)经办机构间开展医疗费用代办结报服务。参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用,可选择在户籍地或居住地经办机构办理结报手续,代办结报支付的资金,由代办地县(区)经办机构向户籍地县(区)经办机构结算。
4.参保人员在市外定点医疗机构就医,需在县(区)经办机构办理转诊转院手续。
市级社会保险管理经办机构负责对县(区)社会保险经办机构的业务引导,制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程,实现经办业务规范化、标准化和专业化,提升管理服务水平和能力。
(七)统一定点监管。统一和扩大全市定点医疗机构范围,明确准入和退出机制。原城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗确定的定点医疗机构和定点零售药店,原则上均为全市城
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乡居民基本医疗保险定点单位。加强定点单位监管,促进定点医疗机构规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长。
(八)统一基金管理。合并城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗基金,建立城乡居民基本医疗保险基金。建立完善基金预算管理,建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度,加强对城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。继续完善定点医疗机构协议控费和按病种付费等管理制度,探索实施总额预算管理下的复合型支付制度改革,建立基本医疗保险对医疗费用增长的制约机制和对医疗服务质量的控制机制。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,严格实行收支两条线,做到专款专用,严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,对城乡居民基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控,确保城乡居民基本医疗保险基金保值增值和健康运行。
三、建立市级调剂金,合理控制统筹基金结余
建立全市城乡居民基本医疗保险市级调剂金,提高全市城乡居民基本医疗保险基金抗风险能力。市级调剂金规模一般保持在全市当期城乡居民基本医疗保险筹资总额的5%,由各县(区)在统一时间内上缴市级调剂金专户,市级调剂金上年度有结余的,当年度按全市统一比例提取不足部分。城乡居民基本医疗保险实施前各县(区)城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗累计结余的基金,统一纳入各县(区)城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理。各县(区)必须严格实行基金收
支预算,基金预算中的收支缺口,由各县(区)历年基金结余
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和市级调剂金、地方财政补助解决。市级调剂金管理办法另行制定。
四、工作要求
(一)加强领导,统一认识。统筹城乡基本医疗保障,建立城乡居民基本医疗保险制度,实施市级统筹,是市委市政府统筹城乡发展的重大决策,是深化医药卫生体制改革、构建全民医保体系的重要任务,有利于增进我市基本医疗保险制度的公平性、可及性和适应性,有利于医疗卫生事业健康发展,也有利于改善我市发展环境。城乡居民基本医疗保险制度的建立,涉及政府部门职能调整、机构归并、制度完善等事项,任务重、政策性强、涉及面广,是一项系统工程,关乎广大参保人员的切身利益。各级党委政府要高度重视,切实加强领导,提高对基本医疗保险城乡一体化工作重要性、紧迫性的认识,要落实责任,精心组织,认真抓好各项政策措施的落实。
(二)加强管理,加大投入。各级政府职能部门要根据市委市政府统一安排和部署,结合本地实际,确保城镇居民医疗保险与新型渔农村合作医疗两项制度顺利合并,确保城乡居民基本医疗保险如期运行。新城城乡居民纳入定海区城乡居民基本医疗保险参保范围,普陀山城乡居民纳入普陀区城乡居民基本医疗保险参保范围。要进一步优化财政支出结构,积极拓展筹资渠道,加大对城乡居民基本医疗保险的投入力度,确保基金平稳运行。要积极探索利用基本医疗保险基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,有效提高重特大疾病保障水平,
切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服
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务。要根据市级统筹的实际需求,切实加强城乡居民基本医疗保险经办机构建设,配备与城乡居民基本医疗保险业务发展相适应的人员编制,建立相应的财政保障机制。
(三)加强宣传,把握进度。城乡居民基本医疗保险涉及广大城乡群众,参加对象面广人多,年度参保缴费工作任务重、时间紧,要利用各种行之有效的宣传方式加强宣传发动,使城乡居民基本医疗保险制度深入人心。在年度参保筹资工作正式开展后,各级政府和部门要把握筹资进度,按规定时间完成筹资工作,并将参保资金及时全额缴入财政专户。
(四)加强协作,密切配合。市政府直属相关部门要各司其职、密切配合,共同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。市人力社保局要做好全市城乡居民基本医疗保险的牵头和协调工作,加强对各县(区)的督查和引导。市财政局要加强对调剂金的监管,完善基金财政专户管理,明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理,促进医疗机构提供质优、价廉、规范的医疗服务。民政和残联等部门要提高医疗救助力度,做好困难群体免费参保统计核实工作。教育部门要做好在校学生的参保筹资工作。
五、实施时间
本意见自2012年9月1日起施行。

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